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An empirical study of defense mechanisms in panic disorder - Las defensas psicológicas en el trastorno de angustia. Un estudio empírico
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2006) Chávez-León, Enrique; Lara Muñoz, María del Carmen; Ontiveros Uribe, Martha Patricia; Investigator Mexican Psychiatric Association, APM. Universidad Anáhuac México Norte. Lomas Anáhuac s/n. Lomas Anáhuac, Huixquilucan, 52786. Estado de México. e-mail: ecleon@yahoo.com ; ecleon@yahoo.com
El trastorno de angustia es un padecimiento frecuente en la población mundial. En México, 2.9% de las mujeres y 1.3% de los hombres lo han presentado alguna vez en la vida. Las causas del padecimiento probablemente involucren factores biológicos y psicosociales en interacción. Existe evidencia empírica de la participación de los mecanismos de defensa en la patogénesis del trastorno de angustia. En comparación con sujetos sanos, estos pacientes usan defensas inmaduras y neuróticas como proyección, pasividad agresiva, fantasía, exoactuación, devaluación, desplazamiento, somatización y escisión. En comparación con los pacientes deprimidos, utilizan más las defensas neuróticas como somatización, devaluación e idealización. Objetivos. Fueron dos los objetivos de esta investigación: 1) Se determinaron las diferencias en el uso de los mecanismos de defensa entre los pacientes con trastorno de angustia, con y sin otros trastornos coexistentes, y los sujetos sanos. 2) Se compararon las defensas de los pacientes respondedores con los no respondedores al tratamiento farmacológico después de 8 semanas. Procedimiento. Los pacientes fueron evaluados por un médico residente de tercer año de la especialidad en psiquiatría. En un período menor a una semana fueron reevaluados por alguno de los médicos adscritos a la Consulta Externa. Si su diagnóstico definitivo era de trastorno de angustia se les invitaba a participar en el estudio. En la entrevista de evaluación se explicaba en qué consistía éste. Si aceptaban participar, se aplicaba un listado con los criterios del trastorno de angustia y se interrogaba sobre los criterios mayores para trastornos psicóticos, demenciales, anímicos, de ansiedad, adaptativos, somatomorfos y de uso de alcohol y sustancias, en el último año. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de trastorno de angustia aunque tuvieran algún padecimiento comórbido pero que no hubieran presentado psicosis, demencia, ni trastorno por uso de sustancias durante el último año. Se aplicaron las escalas de Hamilton para Ansiedad, la de Hamilton para Depresión, la de Impresión Global del Médico y la Lista de 90 Síntomas de Hopkins (SCL-90) para medir la intensidad de los síntomas. En ese momento contestaron el DSQ de 88 reactivos. Tras 8 semanas de tratamiento farmacológico con su médico tratante, se les reevaluó de la misma forma. Ninguno recibió psicoterapia. Resultados. Los pacientes con trastorno de angustia recurrieron menos a las defensas adaptativas, como la sublimación y el humor, aunque más a la formación reactiva, que los sujetos sanos. A la vez usaron más las defensas desadaptativas basadas en la escisión (proyección, regresión, negación, exoactuación y fantasía), así como las defensas neuróticas (inhibición, somatización, aislamiento social, rechazo de ayuda y anulación). La presencia de un trastorno depresivo o por uso de alcohol en el pasado no influyó en la forma en que los pacientes con trastorno de angustia usaron sus mecanismos de defensa. Por otro lado, dichos mecanismos no influyeron en la respuesta al tratamiento farmacológico. Sin embargo, los que utilizaron más la anulación respondieron mejor a tratamiento y no desertaron del estudio. Conclusiones. La mayoría de los hallazgos fueron similares a los documentados previamente por varios autores en otros países. Las limitaciones metodológicas del estudio se relacionaron principalmente con las dificultades para medir las defensas a través de sus correlatos conductuales y actitudinales.
Apego al tratamiento psicoterapéutico y resultados de una intervención breve en pacientes de consulta externa psiquiátrica
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2002) Torres Torija C., Javier; Lara Muñoz, María del Carmen; Departamento de Psicoterapia Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente; FES Iztacala, UNAM.
Se presentan los resultados de un estudio observacional de pacientes en tratamiento psicoterapéutico que tuvo los siguientes objetivos: a) comparar las características psicosociales de los pacientes que permanecen en tratamiento con las de los que lo abandonan en forma prematura, y b) valorar los efectos de dicho tratamiento en aquellos que permanecen hasta concluir el proceso terapéutico. Para el objetivo a) la muestra fue de 111 pacientes, 83 mujeres (74.3%) y 28 varones (26.3%) que acudieron referidos por sus médicos tratantes al Servicio de Psicoterapia del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente. Durante las primeras ocho semanas, a cada paciente que solicitó cita de inicio, se le aplicó una batería de escalas clínicas y psicosociales compuesta por: inventario de personalidad, escala de sintomatología psiquiátrica, escala de ajuste social, escala de apoyo social percibido, escala de Fuerza del Yo y escala de autoestima. De los 111 pacientes que solicitaron cita, 25 no acudieron a la entrevista inicial y a 4 se les consideró como no idóneos; por lo tanto la muestra quedó conformada por 82 pacientes, 64 mujeres y 18 varones. El tratamiento consistió en una sesión de psicoterapia de grupo semanal, durante 20 semanas o en psicoterapia individual breve: 16 sesiones, una por quincena. Cuarenta y dos pacientes (51%) completaron al menos 16 semanas de tratamiento y 40 (49%) dejaron de acudir a éste en alguna fase del proceso. Al finalizar, a los que completaron dicho proceso se les aplicó la misma batería de escalas. Al comparar las puntuaciones iniciales no se encontraron diferencias significativas entre los pacientes que permanecieron en tratamiento (n=42) y los que no tuvieron apego (n=40). La comparación antes-después de los que completaron dicho tratamiento sí mostró diferencias significativas en varias escalas, sobre todo en las de ansiedad, depresión, hostilidad y ajuste social. Se concluye con algunas reflexiones respecto a la necesidad de buscar métodos de estudio idóneos para evaluar el complejo proceso que implica el tratamiento psicoterapéutico.
Comparación de los aspectos psicosociales (eje II) de los pacientes con trastornos teporomandibulares, de acuerdo a la combinación de diagnósticos físicos (eje I) de los criterios diagnósticos para la investigación de los trastornos temporomandibual
(2009) Espinosa de Santillana, Irene Aurora; Lara Muñoz, María del Carmen; Lara Cantú, María Asunción; Saavedra García, Manuel; Vargas García, Hugo
Objetivo: Comparar las características psicosociales de pacientes con diagnóstico simple o combinado del eje I de los CDI-TTM. Estudio observacional, comparativo: Se incluyeron 64 pacientes (56 mujeres y 8 hombres), promedio de edad 39 + 13.7 años, con trastornos temporomandibulares y dolor crónico diagnosticados con el eje I (diagnóstico físico que incluye: trastornos miofasciales, trastornos articulares y otras alteraciones articulares) y eje II (diagnóstico psicosocial que incluye: grado de dolor crónico, disfunción mandibular, somatización y depresión) de los CDI-TTM por investigador calibrado (Kappa.89). Los pacientes fueron agrupados en tres categorías según el número de diagnósticos del eje I; a) diagnóstico simple, b) diagnóstico doble y c) diagnóstico triple. Se compararon los aspectos psicosociales en los tres grupos con análisis de varianza - prueba posthoc Scheffé con a = .05. Los subgrupos se conformaron; 12 pacientes (18.7%) con diagnóstico simple, 29 (46.9%) con diagnóstico doble y 23 (32.8%) con diagnóstico triple Los promedios de grado de dolor crónico (p=.07), somatización (p=.16) y depresión (p=.07) fueron en aumento a mayor número de diagnósticos del eje I, sin diferencias estadísticas, el dolor (p=.005), las incapacidades sociales (p=.037) y laborales (p=.012) reportaron diferencias significativas según el número de diagnósticos del eje I. Los pacientes con más de un diagnóstico del eje I, presentan mayor compromiso psicosocial.
¿Cuántos somos? ¿Dónde estamos? ¿Dónde debemos estar? El papel del psiquiatra en México. Análisis preliminar
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2011) Lara Muñoz, María del Carmen; Fouilloux, Claudia; Arévalo Ramírez, Minou del Carmen; Santiago Ventura, Yuridia; Facultad de Medicina. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla; carmen.lara@fmed.buap.mx
Una de las limitantes más importantes que explican la diferencia entre las personas que necesitan servicios de salud mental y las que acceden a éstos, es el insuficiente número de psiquiatras. La media mundial de psiquiatras por cada 100 000 habitantes es de 3.96 (DE 5.94), la distribución de psiquiatras varía de una región a otra; existe un promedio de 0.06 en los países de bajos ingresos y de 9.0 en los de altos ingresos. La psiquiatría, como especialidad médica, es relativamente reciente. Es hasta el siglo XIX cuando el tratamiento de los trastornos mentales empieza a ser objeto de una especialidad médica. En México, la enseñanza de la psiquiatría como especialidad independiente se inicia en 1950. En 2010 se abrieron 137 plazas para la realización de la residencia en psiquiatría en diferentes partes de la República Mexicana. A pesar de esto, el número de psiquiatras es insuficiente además de que el ámbito de su actividad no corresponde a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud. El objetivo del presente trabajo fue determinar el número y la distribución de los psiquiatras en la República Mexicana y proponer nuevos campos de acción del psiquiatra. Metodología Se realizó un estudio descriptivo, transversal, heterodémico. Se revisaron las siguientes fuentes de información: el Directorio de la Asociación Psiquiátrica Mexicana (APM) de 2008, el Directorio del Consejo Mexicano de Psiquiatría (CMP) de 2008, el Censo de 1990 y el II Conteo de Población y Vivienda 2005. Resultados En el Directorio de la Asociación Psiquiátrica Mexicana se encontraron 1397 socios activos. En el Directorio del Consejo Mexicano de Psiquiatría están anotados 1430 psiquiatras certificados. En los últimos 20 años hubo un incremento de psiquiatras del 29%, pues pasaron de 1108 a 1430. Para el 2005 la población aumentó de 81.2 a 103.3 millones de personas, es decir hubo un incremento del 27%. Esto indica que la cantidad de psiquiatras se ha mantenido constante respecto al número de habitantes. Observamos que, en total, hay más psiquiatras certificados que miembros de la APM. En cuanto al segundo objetivo, a excepción del Distrito Federal, en el resto del país el número de psiquiatras por número de habitantes es notablemente inferior a la media mundial de 3.96/100 000 habitantes. En promedio, hay 1.3 psiquiatras/100 000 habitantes. En 22 Estados hay menos de un psiquiatra/100 000 habitantes. No se identificó ningún psiquiatra adscrito al primer nivel de atención y casi la mitad estaba adscrita a hospitales psiquiátricos. Conclusiones En México el número de psiquiatras es insuficiente para atender las necesidades de la población por lo que la opción es, como ha propuesto la OMS, reestructurar la atención a los trastornos mentales. En el modelo propuesto se establece un continuo desde la atención que se proporciona directamente en la comunidad, hasta la que se proporciona en los llamados centros de «alta especialidad», los hospitales psiquiátricos. Este continuo ha sido descrito de manera piramidal, por lo que en la base, en la que se concentran la mayoría de las acciones, está el auto cuidado, y en el vértice, la atención especializada. En esta pirámide de atención, ¿donde deberíamos estar los psiquiatras? A primera vista pareciera que el ámbito natural de actividad del psiquiatra estaría en los servicios de psiquiatría como tales, en el hospital general y en los hospitales de especialidad. Sin embargo, en una estructura piramidal como la descrita, la mayoría de las intervenciones corresponden a la base: auto cuidado, atención informal en la comunidad y atención de salud mental por medio de los servicios de atención primaria. Actualmente los servicios de salud mental son extremadamente limitados, especialmente en el primer nivel, donde prácticamente no hay psiquiatras laborando en ellos
Diferencias entre niveles nocturnos de melatonina y cortisol en pacientes deprimidos y sujetos voluntarios sanos
(1988) Salín-Pascual, Rafael; Tamarkin, Laurence; Camacho Arroyo, Ignacio; Roldán, Gabriel; Huerto Delgadillo, Lourdes; Lara Muñoz, María del Carmen
La producción de melatonina en la glándula pineal tiene un ritmo circadiano con un pico nocturno de secreción. Esta variación cronobiológica de sus niveles es regulada por receptores noradrenérgicos (alfa y beta), lo cual hace que ésta sea una estructura ideal para el estudio de la función noradrenérgica. En la depresión se han reportado diversas alteraciones de los ritmos neuroendócrinos, así como de los del sueño y de la temperatura. El cortisol plasmático ha sido constantemente descrito como elevado en este tipo de pacientes, mientras que se ha observado que la melatonina es baja. Se ha aducido que hay una relación inversa entre estas dos hormonas. El presente trabajo se realizó con el objeto de conocer la relación que hay entre estos dos sistemas hormonales. Se estudió a 10 pacientes con depresión mayor primaria y a 12 voluntarios sanos. Ambos grupos se estudiaron durante 3 noches en habituación y registro polisomnográfico basal, y la tercera noche se tomaron muestras sanguíneas nocturnas cada hora. Las concentraciones de melatonina y cortisol se midieron utilizando la técnica de RIA. En los resultados se observó que los enfermos deprimidos presentaban menor amplitud de melatonina en sus picos, que los voluntarios sanos. Los niveles de cortisol plasmático nocturno se encontraron elevados en los pacientes, mientras que la curva de los sujetos voluntarios sanos apenas muestra una elevación al final del registro. Nuestros resultados coinciden con el resto de los trabajos que estudian la relación que hay entre la melatonina y el cortisol en los trastornos afectivos. Estos hallazgos pueden explicarse en función de las modificaciones a los receptores monoaminérgicos que han sido descritos en los trastornos afectivos.
Social cost of mental disorders: Disability and work days lost. Results from the Mexican survey of psychiatric epidemiology
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2007) Lara Muñoz, María del Carmen; Medina-Mora, Ma. Elena; Borges, Guilherme; Zambrano, Joaquín; Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz; carmen_lara_2001@yahoo.com
Introducción. Hasta las últimas dos décadas del siglo pasado se subestimaba el impacto de los trastornos mentales. Semejante percepción cambió debido a dos factores: por un lado, el estudio de la carga global de la enfermedad y, por otro, la definición de los trastornos mentales según la Asociación Psiquiátrica Americana. En estos dos factores el elemento común es la inclusión del concepto de discapacidad. La discapacidad se refiere al deterioro en el funcionamiento que se espera de un sujeto de cierta edad y sexo en un contexto social, y forma parte del costo social de la enfermedad. En el estudio de la Carga Global de la Enfermedad, la depresión se consideró como la enfermedad más discapacitante y ocupó el cuarto lugar en ese estudio. Otros cuatro trastornos psiquiátricos se incluyeron también entre las 10 enfermedades más discapacitantes. En 1985, en la versión revisada de la tercera edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, la Asociación Psiquiátrica Americana incluyó el deterioro en diferentes áreas de funcionamiento como criterio diagnóstico de los trastornos mentales. En 1992, la Organización Mundial de la Salud incluyó también el deterioro de la actividad entre las pautas diagnósticas de algunos trastornos mentales. Así, el objetivo principal de este trabajo es reportar la discapacidad producida por los trastornos afectivos y los trastornos de ansiedad identificados con mayor frecuencia en la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica a fin de compararla con la discapacidad producida por algunas enfermedades crónicas no psiquiátricas. Material y métodos. Los datos analizados en este trabajo se recabaron durante la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica. Los diagnósticos se basan en el DSM-IV. La entrevista se realizó con una versión computarizada de la Entrevista Internacional Compuesta de Diagnóstico (CAPI, versión 15 certificada del CIDI). También se evaluó la prevalencia en los últimos 12 meses de las siguientes enfermedades crónicas no psiquiátricas: diabetes, artritis, hipertensión, cefalea, dolor de espalda y cuello, y otras enfermedades dolorosas. Todas éstas se identifican globalmente como “enfermedades crónicas”. En este trabajo se presenta la discapacidad producida por la depresión, manía, agorafobia sin pánico, fobia social, ansiedad generalizada, trastorno de pánico y estrés postraumático, y se compara con la discapacidad producida por las enfermedades crónicas. La discapacidad se evaluó con la Escala de Discapacidad de Sheehan y el número de días productivos perdidos. Esta escala es un instrumento de autorreporte que evalúa la discapacidad en diferentes áreas. Las subescalas se promedian y se obtiene así una puntuación total que va de 0, sin deterioro en el funcionamiento, hasta 10, que indica un funcionamiento totalmente deteriorado. También se preguntó a cada entrevistado sobre el número de días en que fue totalmente incapaz de trabajar debido a un trastorno presente en los últimos 12 meses. Se hicieron 5826 entrevistas completas y los resultados se sometieron a un complejo proceso de ponderación. Los datos que se reportan se basan en los pesos de la parte 2, que utiliza un total de 2362 entrevistas. Resultados. De las cuatro áreas evaluadas, las de las relaciones con personas cercanas y la vida social fueron las más afectadas. Los trastornos que producen los niveles más elevados de discapacidad fueron la depresión (4.63 y 4.8), la fobia social (5.37 y 5.8) y el trastorno por estrés postraumático (5.61 y 5.35). La depresión tuvo el mayor impacto en el área laboral (4.88). En la puntuación total de la escala, los trastornos que produjeron mayor nivel de discapacidad fueron el estrés postraumático (5.35) y la depresión (4.72).La pregunta sobre cuántos días fueron totalmente incapaces de trabajar los entrevistados en el último año, reveló que la depresión y el trastorno de pánico fueron los trastornos por los que, en promedio, se perdieron mas días de actividad. Los días perdidos por enfermedades crónicas (6.89) fueron menos que los que se perdieron por depresión (25.51), agorafobia (18.56), ansiedad generalizada (9.5), trastorno de pánico (20) y trastorno por estrés postraumático (14.21). Discusión. Los resultados más sobresalientes son los siguientes. En primer lugar, el efecto de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad es mayor que el efecto de algunas enfermedades crónicas no psiquiátricas. En las cuatro áreas de funcionamiento evaluadas, los trastornos psiquiátricos obtuvieron en promedio puntuaciones más elevadas que las enfermedades crónicas. En segundo lugar, debe destacarse el efecto discapacitante de un trastorno aparentemente poco grave como la fobia social. Si se considera que existen tratamientos efectivos, sobre todo para pánico y depresión, puede decirse que es posible disminuir el costo social de los trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad. Este es el primer artículo en América Latina en que se reporta el impacto de los trastorno mentales según la discapacidad y los días de actividad perdidos que generan.