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Comparación entre el tratamiento continuo y el intermitente con citalopram para el trastorno disfórico premenstrual
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2003) Flores Ramos, Mónica; Ontiveros Uribe, Martha; Cortés Sotres, José; Dirección de Servicios Clínicos. Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente
El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) es una entidad psiquiátrica que se caracteriza por la presencia de síntomas físicos, emocionales y conductuales unos días antes de la menstruación y que desaparecen en el transcurso de la misma. Los síntomas anímicos, tales como irritabilidad, tristeza y labilidad emocional, son primordiales para hacer el diagnóstico y para diferenciarlo del síndrome premenstrual (SPM) que es una entidad ginecológica en la cual los síntomas son principalmente físicos. En el TDPM también se presentan síntomas somáticos tales como dolor en los senos, edema y sensación de distensión abdominal, pero éstos no son primordiales para el diagnóstico. Además, es importante considerar el deterioro que el trastorno ocasiona, ya que aproximadamente 80% de las mujeres pueden quejarse de molestias premenstruales de menor intensidad. Se han descrito varios patrones sintomáticos del TDPM y todos coinciden en que los síntomas están ausentes durante la fase folicular. El TDPM es el único trastorno que de acuerdo con el DSM-IV debe diagnosticarse prospectivamente, mediante diarios de síntomas. La etiología del diagnóstico es aún desconocida, pero debido a que los síntomas se encuentran ligados al ciclo menstrual se piensa que las hormonas sexuales podrían estar implicadas en la etiología de dicho trastorno. Además, en estudios realizados en animales, se ha observado que al inhibir la función ovárica los síntomas desaparecen y que reaparecen cuando se restituye el ambiente hormonal mediante la administración de hormonas sexuales exógenas. Asimismo, se ha observado en diversos estudios, que existe una interrelación entre los sistemas hormonales y los sistemas de neurotransmisión, y que es la serotonina el neurotransmisor que más se ve implicado en la etiopatogenia del trastorno. Con respecto al tratamiento de esta entidad, se ha sugerido una gran cantidad de intervenciones terapéuticas que incluyen medidas higiénico dietéticas, medicamentos sindromáticos como diuréticos o analgésicos, agentes hormonales y antidepresivos. De éstos últimos los que con mayor constancia han demostrado su eficacia, son los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS). Sin embargo, aún existe controversia respecto a si los fármacos deben emplearse unicamente durante el período sintomático lo que se ha llamado tratamiento intermitente o bien prolongar su uso a lo largo de todo el ciclo menstrual (tratamiento continuo). Ambos tipos de tratamiento se justifican teóricamente y existen estudios tanto en apoyo del tratamiento continuo como del tratamiento intermitente. Hay, asimismo, estudios que han documentado resultados similares con ambos tipos de tratamiento. En algunos trabajos respecto a la personalidad de las pacientes con TDPM, se han observado puntuaciones elevadas de neuroticismo e incluso se ha sugerido que estos rasgos podrían llevar a la paciente a magnificar los síntomas normales. Sin embargo, la aplicación de los cuestionarios de personalidad con frecuencia se realiza en la fase premenstrual cuando los síntomas son más evidentes, lo que puede ser un factor que sesgue los resultados. En otros estudios no se indica en qué fase se aplicaron los cuestionarios de personalidad. Más aún, no se ha documentado en los inventarios de personalidad los cambios que pueden ocurrir después del tratamiento. Objetivo En este estudio evaluamos la respuesta al tratamiento continuo y al tratamiento intermitente en pacientes con TDPM y los rasgos de personalidad de las pacientes que lo presentan. Método Se reclutó a las pacientes en el área de consulta externa del Instituto Nacional de Psiquiatría. Todas ellas aceptaron participar en el estudio y firmaron una hoja de consentimiento informado. El médico de primer contacto realizó una entrevista individual e hizo el diagnóstico presuntivo de TDPM; posteriormente refirió a la paciente entrevistada con el médico responsable de este estudio, para una segunda entrevista que confirmara el diagnóstico presuntivo y permitiera realizar una Historia Clínica completa, con énfasis en los antecedentes psiquiátricos y ginecobstétricos. El diagnóstico de certeza se realizó de acuerdo con los criterios del DSM-IV con la aplicación del diario de síntomas durante dos ciclos consecutivos, durante los cuáles se debía confirmar la ausencia de síntomas en la fase folicular y el incremento de la puntuación en la fase lútea. Todas las pacientes debían tener ciclos menstruales regulares. Los criterios de exclusión fueron: cualquier tipo de tratamiento hormonal que incluyera anticonceptivos hormonales, presencia de enfermedad ginecológica o endocrina, embarazo o lactancia, otro diagnóstico en eje I, que incluyera abuso de sustancias, uso de psicofármacos durante los seis meses previos al inicio del estudio, o alguna contraindicación para el uso de citalopram. Se incluyó a un total de 23 pacientes seleccionadas al azar para ubicarlas en uno de los dos grupos: 12 pacientes recibieron 20 mg/día de citalopram durante la semana previa a la menstruación y otras 11, 20 mg/día de citalopram durante todo el ciclo menstrual. Las pacientes del primer grupo recibieron placebo durante las tres semanas restantes del ciclo, en cápsulas idénticas a las del medicamento. La asignación al tratamiento fue de doble ciego. Los instrumentos de evaluación fueron el cuestionario de malestar menstrual de Moos (DMM), el Cuestionario de Personalidad de Eysenck (CPE) y el Listado de Síntomas de Hopkins (SCL-90), que se aplicaron tanto en la fase folicular como en la fase lútea, al inicio y al final del estudio. Se citó a las pacientes a lo largo de dos ciclos menstruales consecutivos, durante la fase folicular y la fase lútea. La mejoría fue evaluada después de dos ciclos de tratamiento y se definió como la disminución de al menos diez puntos en el Diario de malestar menstrual de Moos. Análisis estadístico Se aplicó el MANOVA para evaluar las puntuaciones del DMM con respecto a tiempo y grupo. Se realizó el análisis multivariado para la evaluación del grupo (intermitente vs continuo), tiempo (inicial y final), y fase (folicular y lútea). Se realizó una prueba Chi cuadrada para observar la relación entre la calidad de respondedora y no respondedora con el grupo en tratamiento. La subescala de neuroticismo se analizó con una prueba t para variables independientes, con respecto al grupo de tratamiento y al tiempo. Resultados Diecinueve pacientes completaron el estudio y fueron incluidas en el análisis estadístico: diez en el grupo intermitente y 9 en el grupo continuo. Las características clínicas y sociodemográficas no difirieron significativamente entre los dos grupos. En la línea basal las puntuaciones del DMM fueron mayores en el grupo de tratamiento intermitente, sin embargo, esto fue producto del azar. La sintomatología premenstrual de acuerdo con el DMM, disminuyó en ambos grupos de tratamiento; sin embargo, la respuesta fue mayor en las pacientes que recibían tratamiento continuo. Para clasificar a las pacientes como respondedoras o no respondedoras se usó como criterio la disminución de 10 puntos o más en el DMM durante la fase lútea, con respecto a la misma fase en la línea basal. El total de respondedoras fue de 12 pacientes (63.1%). De las pacientes que respondieron, 8 pertenecían al grupo de tratamiento continuo (66.6%) y 4 al grupo de tratamiento intermitente (33.3%). Se encontró una relación estadísticamente significativa entre la calidad de respondedora y el grupo de tratamiento. Con respecto al SCL-90 se observó una disminución en las puntuaciones de ansiedad y depresión en las fases lúteas. En ambos grupos, las puntuaciones iniciales de neuroticismo fueron elevadas y disminuyeron significativamente al final del tratamiento. En general el citalopram fue bien tolerado por todas las pacientes, los efectos secundarios más documentados fueron náusea, boca seca y diarrea. Conclusiones Los resultados sugieren que las pacientes con TDPM responden a la administración de citalopram en forma continua, aunque en estudios previos también se apoya la administración del tratamiento intermitente. En este estudio, encontramos que las puntuaciones de neuroticismo en la línea basal fueron mayores durante la fase lútea que durante la fase folicular y que al concluir el tratamiento estas puntuaciones disminuyeron significativamente, en ambos grupos de pacientes.
Cortisol and DHEA-S levels in pregnant women with severe anxiety
(BioMed Central, 2020) Leff-Gelman, Philippe; Flores Ramos, Mónica; Avila Carrasco, Ariela Edith; López Martínez, Margarita; Saravia Takashima, María Fernanda; Cruz Coronel, Fausto Manuel; Farfán Labonne, Blanca; Zorrilla Dosal, José Antonio; Chávez-Peón, Paola Barriguete; Garza Morales, Saul; Camacho-Arroyo, Ignacio; Instituto Nacional de Psiquiatría, 14370, CDMX Mexico City, Mexico.; pleff@ymail.com
Environmental enrichment: dissociated effects between physical activity and changing environmental complexity on anxiety and neurogenesis in adult male Balb/C mice
(Elsevier Science, 2022) Ramírez-Rodríguez, Gerardo Bernabé; Gutiérrez-Vera, Beatriz; Ortiz-López, Leonardo; Vega-Rivera, Nelly Maritza; Meneses-San Juan, David; Granados-Juárez, Andrea; Castro-de Aquino, Dana Vianey; Castro-García, Mario; Flores Ramos, Mónica; Laboratorio de Neurogénesis, Subdirección de Investigaciones Clínicas, Instituto Nacional de Psiquiatría "Ramón de la Fuente Muñiz", Calzada México-Xochimilco 101, 14370, Ciudad de México, Mexico.; gbernabe@imp.edu.mx.
Perimenopausia y trastornos afectivos: aspectos básicos y clínicos
(Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, Calz. México-Xochimilco 101, Col. San Lorenzo Huipulco, Tlalpan, México, D.F. Tel. 4160-5000., 2012) Flores Ramos, Mónica; Martínez Mota, Lucía; Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes; lucia@imp.edu.mx
La depresión es un trastorno afectivo de origen multifactorial que se presenta con mayor frecuencia en la mujer que en el hombre. Las causas de esta diferencia se atribuyen tanto a factores sociales como biológicos. La coincidencia entre los periodos de fluctuaciones hormonales y la presencia de síntomas afectivos ha dado fuerza a la teoría de que los factores hormonales pueden ser una causa de la mayor prevalencia de depresión en la mujer. Los estudios básicos en los cuales no se presentan factores sociales sugieren que la depresión en la mujer podría tener un origen biológico. Uno de los periodos de mayor riesgo en la mujer es la perimenopausia. De acuerdo con el Grupo de Trabajo de los Estadios de la Edad Reproductiva (STRAW), la perimenopausia comprende el periodo denominado transición a la menopausia más un año después de la última menstruación. Este periodo se caracteriza por ciclos menstruales de duración variable y fluctuaciones en la concentración de estrógenos y progesterona. Conforme los ciclos se hacen impredecibles, ocurre una disminución de estrógenos, que genera alteraciones fisiológicas y afectivas. Diversos estudios epidemiológicos han logrado relacionar la perimenopausia con cambios en el estado afectivo de la mujer. Tomando en cuenta la hipótesis de que la privación de estrógenos se relaciona con los síntomas depresivos en la mujer, los tratamientos con estrógenos han sido considerados como una de las opciones terapéuticas. Los hallazgos clínicos son controvertidos, y la posible explicación son las diferencias en la metodología empleada en cada estudio, así como la falta de consistencia en la definición de perimenopausia y en los instrumentos de medición hormonal y del estado emocional de la mujer. De manera interesante, los estudios básicos apoyan la idea de que los estrógenos producen efectos antidepresivos importantes. Sin embargo, existen diferencias en la respuesta antidepresiva que dependen tanto del tipo de estrógeno como del estado hormonal de la hembra. Hasta el momento, los hallazgos más consistentes refieren al 17ß-estradiol como la hormona más relevante para producir acciones antidepresivas en la hembra. El mismo estrógeno es efectivo en ratas viejas, con un periodo de privación hormonal moderado; sin embargo, deja de ser efectivo en la depresión experimental cuando ese periodo se extiende por varios meses. Otra alternativa terapéutica para tratar la depresión en la perimenopausia y posmenopausia es la terapia combinada de agentes hormonales y fármacos antidepresivos. En dos estudios con un reducido número de pacientes se determinó que la adición de estrógenos favorece el efecto de los fármacos antidepresivos en mujeres con depresión refractaria a dichos tratamientos. La investigación básica aporta resultados consistentes al respecto, ya que, por un lado, se ha determinado que diferentes estrógenos inducen un efecto tipo antidepresivo en ratas ovariectomizadas, y por otro, que la administración de dosis subefectivas de dichos estrógenos facilita el efecto antidepresivo, o incluso acorta la latencia de aparición del efecto antidepresivo de fármacos como la fluoxetina, la desipramina y la venlafaxina. Los resultados sugieren que los estrógenos pueden interactuar con diferentes sistemas de neurotransmisión para mejorar las acciones de los fármacos antidepresivos. Más aún, ha sido demostrado que el sistema serotonérgico participa en buena medida en las acciones antidepresivas de algunos estrógenos, lo cual aporta más evidencia sobre las fallas en la neurotransmisión serotonérgica en etapas de privación hormonal. La evidencia de los estudios básicos y clínicos apoya la idea de que la mujer tiene periodos de vulnerabilidad afectiva que se relacionan con cambios endocrinos importantes. Los tratamientos para la depresión en la mujer deben ser elegidos con base en las condiciones endocrinas de la paciente, así como en las características propias de los tratamientos.